Retour d’expérience d’une erreur de préparation d’antalgie intrathécale

Contexte
L’analgésie intrathécale (AIT) consiste généralement en l’administration d’une trithérapie (morphine, ziconotide, anesthésique type amide) directement au niveau du liquide céphalo-rachidien chez les patients atteints de douleurs chroniques réfractaires liées au cancer. La préparation est réalisée suivant un mode opératoire validé et en conditions stériles afin de limiter les risques iatrogénique et infectieux. Une erreur lors de la préparation a conduit à l’interversion des seringues de morphine et de ziconotide. Elle a été arrêtée lors du double contrôle visuel pharmaceutique (DCVP).

Objectif
L’objectif a été d’étudier les modifications des pratiques de préparation des seringues d’AIT dans notre unité suite à cette erreur de préparation.

Matériel et Méthodes
L’enregistrement vidéo en continu des isolateurs a permis une analyse rétrospective approfondie de la préparation. Un Comité de Retour d’Expérience (CREX) a été mis en œuvre. L’analyse selon la méthode ALARM a été réalisée par deux pharmaciens, un responsable qualité, une infirmière et un médecin de l’équipe douleur.

Résultats
L’analyse vidéo a permis de décrire chronologiquement les faits et d’identifier les causes et les facteurs favorisants de survenue. La prescription nécessitait 25 mL de bupivacaïne, 3,6 mL de morphine et 11 mL de ziconotide dilué à 1/10ème. Pour la dilution, 3 mL de ziconotide pur était à prélever. La morphine a été diluée à la place du ziconotide ce qui aurait pu conduire à une dose administrée de -2,9 fois la dose de morphine et de 2,7 fois la dose de ziconotide.
Parmi les facteurs identifiés, l’utilisation d’un isolateur de dépannage non dédié à l’AIT avait été requis avec une organisation différente des rangements. Le sas de stérilisation était en panne ce qui a conduit à réaliser des transferts via conteneur de transfert stérile depuis un autre isolateur. L’ordre d’injection n’a pas été respecté suite à un mauvais renouvellement de la dotation. Ce jour-là, quatre préparations étaient à réaliser avec différentes dilutions de morphine et de ziconotide (à 1/5ème ou 1/10ème).

Discussion – Conclusion
La difficulté de la préparation d’AIT résulte, dans notre process, à l’absence de contrôle à instaurer en dehors du DCVP. Des mesures correctrices supplémentaires ont été instaurées. Les dilutions, identifiées comme facteur d’erreur, ont été abolies en accord avec les prescripteurs. Les résultats du CREX ainsi que les vidéos ont été présentés aux préparateurs dans un souci de formation continue. Le mode opératoire a également été modifié : les médicaments sont prélevés les uns à la suite des autres suivant un ordre précis, contrôlés par le pharmacien et désormais injectés directement dans la seringue finale ce qui évite de laisser des seringues en attente. Au vu de l’impact clinique potentiel, la méthodologie du DCVP doit être protocolisée et des plus rigoureuses pour l’AIT. La libération vidéo va être testée.