Sensibilisation aux erreurs indétectables par DrugCam^® : évaluation de la reconnaissance par les manipulateurs.

Introduction
L’unité de reconstitution centralisée des chimiothérapies s’est dotée, depuis 2022, de l’outil DrugCam^® (DC) pour sécuriser l’activité et s’affranchir du double contrôle visuel. L’analyse des non-conformités (NC) au sein de notre unité révèle des erreurs non détectées par DC et interceptées par la libération pharmaceutique.

Objectif
Evaluer la reconnaissance par les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) des erreurs non détectées par DC.

Matériel et méthode
Un scénario d’une préparation intraveineuse de trastuzumab, dans laquelle sont introduites des erreurs non détectables par DC, est élaboré. La vidéo est enregistrée avec l’outil DC afin de reproduire les conditions réelles.
Les erreurs sont issues des NC déjà survenues dans le service et d’une réflexion des pharmaciens et internes du secteur. Les PPH visionnent individuellement et identifient les erreurs de la préparation. Les résultats sont restitués au cours d’une réunion d’équipe.

Résultats
Au total, 10 PPH sont évalués (100% des PPH exerçant sur le secteur). Les 5 erreurs à identifier sont : utilisation d’une tubulure à filtre au lieu d’une tubulure sans filtre, oubli de présentation du volume de principe actif avant l’injection dans le solvant puis présentation intentionnelle d’une seringue vide, agitation du flacon d’anticorps monoclonal, oubli de réaliser la purge, validation du solvant de reconstitution par DC et utilisation d’un autre solvant par inversion. Les 5 erreurs ont été détectées par 100% des PPH.
Des remarques non anticipées dans le scénario ont été relevées : 1 PPH a constaté un temps de reconstitution trop court et 5 PPH ont constaté l’administration du solvant non dirigé contre la paroi du flacon.

Discussion
Le résultat de cette évaluation est très satisfaisant. Elle permet à l’équipe PPH de prendre conscience, de manière ludique, des limites de DC. L’outil DC valide des étapes clés de la préparation mais n’assure pas l’absence d’erreurs en dehors de celles-ci. DC ne remplace donc pas la concentration et la vigilance du PPH.
Nos suggestions d’amélioration pour DC seraient d’ajouter des pop-ups pour guider le choix des dispositifs, de fournir des informations supplémentaires sur la reconstitution des flacons (agitation, temps de repos...) et d’assurer un contrôle continue par intelligence artificielle et plus seulement par étapes clés.
Le format de cette activité a été particulièrement apprécié par les PPH et pourra se pérenniser et s’adapter à d’autres situations de la pharmacotechnie (bris de flacons, flux des produits...).

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