Retour d’expérience : Le visionnage de l’ensemble des vidéos DRUGCAM^® avant libération est-il utile ?

Introduction
Depuis 7 mois, le système de contrôle DRUGCAM^® (DC) est opérationnel dans l’unité de préparation d’anticancéreux (UPA). Ce système permet un contrôle per process d’étapes clés et un enregistrement vidéo scénique des gestes du préparateur dans le but de pleinement sécuriser les étapes de préparation. Cependant, tous les centres utilisateurs ne visionnent pas l’enregistrement vidéo au même moment : avant ou après libération de la préparation, systématiquement ou en cas de doute/problème. Lors de la libération à l’UPA, certains pharmaciens (phm.) regardent systématiquement toute la vidéo scénique avant dispensation alors que d’autres ne visionnent que certaines étapes (notamment, les injections d’anticancéreux).
L’objectif est de déterminer si la vérification de l’entièreté de la vidéo DC doit être réalisée systématiquement avant la libération des préparations.

Méthode
Entre le 24 novembre 2021 (date d’installation de DC) et le 24 juin 2022, des erreurs ont été relevées par le phm. parmi les préparations reconnues conformes par DC :

• Erreurs arrêtées lors de l’examen de la vidéo à la libération ;
• Erreurs non arrêtées mais qui auraient pu l’être si la vidéo avait été visionnée entièrement.

Résultats
Au cours de la période analysée, 10 912 préparations ont été réalisées avec DC.
Huit erreurs ont été arrêtées par le phm. avant libération :

• Trois cas d’absence de double contrôle des volumes par DC : injection avant présentation à la caméra puis leurre du système par présentation d’une seringue remplie d’air ;
• Trois cas de doses incomplètes d’anticancéreux : prélèvement d’une seringue depuis la poche de solvant au lieu du flacon de cytotoxique puis réinjection ;
• Une erreur de reconstitution d’un lyophilisat : utilisation du solvant de dilution au lieu de celui de reconstitution ;
• Une erreur de concentration finale : retrait au lieu d’ajout de solvant.
  Une erreur aurait pu être détectée avant la libération : absence d’anticancéreux dans la poche finale (prélèvement du solvant de dilution au lieu du flacon de médicament puis réinjection dans la poche). La vidéo a été visionnée après détection d’une erreur de reliquat.

Discussion - Conclusion
D’après ces résultats et l’hétérogénéité du mode de libération, il est possible que certaines préparations non conformes ne soient pas toujours arrêtées, malgré une conformité d’après DC. Toutes les étapes critiques de la préparation sont concernées par ces erreurs « humaines », c’est pourquoi l’examen systématique de l’intégralité de la vidéo DC semble indispensable. Désormais, un 2nd pharmacien est en charge de l’examen des vidéos DC en temps réel. De plus, un logigramme uniformisant les conduites à tenir en cas d’oubli de présentation de volume a été diffusé.

Voir le poster