Panne totale d’isolateurs en unité de production : quelle organisation face à l’urgence ?

Notre Unité de Reconstitution des Chimiothérapies comprend 2 isolateurs en surpression quand notre production journalière moyenne s’évalue à 40 préparations. En août 2022, un premier isolateur est tombé en panne nous contraignant à concentrer notre production sur un seul isolateur pendant 3 mois. Le 20 octobre 2022, le centre hospitalier a été confronté à une situation inédite : la panne du seul isolateur encore fonctionnel, le premier n’étant toujours pas opérationnel pour une reprise adéquate de la production. L’enjeu de cette situation a été double : maintenir la mise à disposition des chimiothérapies tout en maîtrisant les risques liés à une situation dégradée imprévue.

Le 20 octobre, une réunion pluridisciplinaire a réuni : le pharmacien responsable de la production, les oncologues, l’infirmière coordinatrice d’hôpital de jour et la direction de l’hôpital dans le but d’établir une stratégie de repli. La décision de maintenir autant que possible le programme initial a été prise. Les préparations de cytotoxiques et d’immunothérapie ont été réalisées sous hôte à flux laminaire avec des systèmes clos car le PSM II avait un défaut de conception et renvoyait l’air pollué dans la salle de production.

Cette situation inédite nécessitait de maintenir la production dans des conditions compatibles avec les bonnes pratiques de préparation (absence d’exposition aux cytotoxiques pour le personnel et stérilité des préparations destinées à des patients immunodéprimés). Les facteurs de risque événements indésirables ont été identifiés : absence de procédure dégradée pour une panne totale, durée inconnue de la panne, nombre de préparations prévues. Le 20 octobre, le retard de production a été évalué à 3 heures avec un report de cure pour 3 patients dans un délai maximal de 4 jours. La production dégradée a été nécessaire pendant 12 jours. Les surcoûts ont été évalués à :
* Environ 4000 € pour les systèmes clos (non utilisés habituellement)
* Environ 3000 € de restes de produits non utilisés et non conservable sous hotte.
* Le surcoût imputable aux consommables n’a pas pu être évalué de manière fiable.
La réparation des isolateurs a été effective le 4 novembre pour une reprise de l’activité conventionnelle le 7 novembre.

Cette situation exceptionnelle aura permis de mesurer la capacité d’adaptation et de collaboration des équipes médicales et pharmaceutiques afin de nous préparer de manière organisée en cas d’une potentielle récidive de cet incident.
Une déclaration d’événements indésirables grave a été notifiée à l’Agence Régionale de Santé.

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