Isolateur des erreurs : un outil original de formation continue des préparateurs

Afin de compléter la formation continue (FC) de nos préparateurs (PPH) sur les bonnes pratiques de préparation (BPP), un exercice de mise en situation a été mis en place par la conception d’un isolateur des erreurs.

Un isolateur a été dédié à l’exercice sur une demi-journée. Un trinôme pharmacien-préparateur référent BPP et cadre a introduit 25 erreurs portant sur 3 situations : charges entrantes dans l’enceinte (4 préparations), préparations prêtes à être réalisées (2) et préparations finies (4).

Les erreurs portaient sur : incompatibilités physico-chimique (IPC), dates de péremption, clamps, opabag, identité et doses, dispositifs médicaux. Le PPH avait à disposition des fiches de fabrication issues d’une base test du logiciel Chimio et le matériel nécessaire. Le trinôme a évalué les PPH restituant une correction individuelle après l’exercice.

14 PPH ont participé. La moyenne des notes = 15,7/20, écart type 2,2, note médiane 15,4/20. 11 erreurs sur 25 (44 %) ont été repérées par l’ensemble des PPH et 5/25 (20 %) démasquées par moins de la moitié.

Les IPC, photosensibilité des préparations et contamination chimique d’un champ ont été totalement identifiées. Cependant, certaines n’ont pas été repérées :

• Une dose de vincristine supérieure à 2 mg (repérée par 1 PPH) 
• Une préparation de melphalan périmée (remarqué par 5 PPH) 
• Une poche de doxorubicine transparente (2 n’ont pas repéré l’erreur) 
• Présence d’un reliquat périmé (2 n’ont pas repéré l’erreur)

De plus, seul un PPH sur 2 a remarqué qu’un champ était installé à l’envers.

La mise en place de cet exercice demande un investissement et une vérification minutieuse. La principale difficulté a été la répétabilité sur plusieurs PPH à la suite : déclampage des tubulures, sachets contenant les préparations abîmés. Cette mise en situation a été appréciée et sera reproduite annuellement. Elle fait partie désormais du plan de FC de l’équipe. Les erreurs difficilement démasquées seront alors reproduites sur d’autres préparations.