Isolateur des erreurs : un outil original de formation continue des préparateurs

M. Moine, J.C. Nicoulaud, C. Roux, D. Sankhare, P. Faure, N. Jourdan Unité de préparation des anticancéreux, Hôpital Saint-Louis,75010 Paris, France

Afin de compléter la formation continue (FC) de nos préparateurs (PPH) sur les bonnes pratiques de préparation (BPP), un exercice de mise en situation a été mis en place par la conception d’un isolateur des erreurs.

Un isolateur a été dédié à l’exercice sur une demi-journée. Un trinôme pharmacien-préparateur référent BPP et cadre a introduit 25 erreurs portant sur 3 situations : charges entrantes dans l’enceinte (4 préparations), préparations prêtes à être réalisées (2) et préparations finies (4).

Les erreurs portaient sur : incompatibilités physico-chimique (IPC), dates de péremption, clamps, opabag, identité et doses, dispositifs médicaux. Le PPH avait à disposition des fiches de fabrication issues d’une base test du logiciel Chimio et le matériel nécessaire. Le trinôme a évalué les PPH restituant une correction individuelle après l’exercice.

14 PPH ont participé. La moyenne des notes = 15,7/20, écart type 2,2, note médiane 15,4/20. 11 erreurs sur 25 (44 %) ont été repérées par l’ensemble des PPH et 5/25 (20 %) démasquées par moins de la moitié.

Les IPC, photosensibilité des préparations et contamination chimique d’un champ ont été totalement identifiées. Cependant, certaines n’ont pas été repérées :

Une dose de vincristine supérieure à 2 mg (repérée par 1 PPH)
Une préparation de melphalan périmée (remarqué par 5 PPH)
Une poche de doxorubicine transparente (2 n’ont pas repéré l’erreur)
Présence d’un reliquat périmé (2 n’ont pas repéré l’erreur)

De plus, seul un PPH sur 2 a remarqué qu’un champ était installé à l’envers.

La mise en place de cet exercice demande un investissement et une vérification minutieuse. La principale difficulté a été la répétabilité sur plusieurs PPH à la suite : déclampage des tubulures, sachets contenant les préparations abîmés. Cette mise en situation a été appréciée et sera reproduite annuellement. Elle fait partie désormais du plan de FC de l’équipe. Les erreurs difficilement démasquées seront alors reproduites sur d’autres préparations.