Erreurs non détectées lors de la préparation des chimiothérapies par le système d’assistance vidéo

Introduction
La préparation des chimiothérapies (CT) est un processus à risque lié à l’administration de médicaments stériles à index thérapeutique étroit chez des patients vulnérables. Notre unité est équipée d’un système vidéo d’assistance et de contrôle pour la préparation et la libération des CT (Drugcam^®). Afin de réaliser un état des lieux des limites de notre processus, nous avons réalisé un audit sur un échantillon de nos préparations et recherché des erreurs de préparation non détectées par Drugcam® lors du contrôle qualité.

Matériel et méthode
Nous avons visualisé les vidéos complètes d’un échantillon de préparations réalisées au cours de l’année 2023. Les préparations ont été à la fois réalisées par des préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) et des pharmaciens d’astreinte. Nous avons analysé 5 types de préparations en raison de la diversité de leurs étapes de préparation : carfilzomib (pour son étape de reconstitution), busulfan (pour l’utilisation d’une aiguille et d’une prise d’air), paclitaxel (équipé d’un prolongateur avec un filtre 0.22 µm), cytarabine (préparée en seringue) et 5-flurorouracile (5-FU) (préparé en infuseur).

Résultats
199 vidéos de préparations réalisées par 12 PPH et 11 pharmaciens ont été évaluées, 2 % (4) présentaient une non-conformité pouvant avoir un impact clinique sur le patient. Ces préparations auraient dû être détruites et refaites. Pour 2 poches de carfilzomib, le manipulateur a injecté le produit sans montrer le volume à la caméra puis a validé l’étape de fabrication en montrant une seringue remplie d’air. Une préparation de 5-FU a été sous-dosée en raison de l’injection de solvant au lieu du produit (50 mL sur un volume théorique de 87 mL de 5-FU, la poche ne contenant que 57 % de la dose prescrite). Pour un busulfan, le manipulateur a utilisé un dispositif de prélèvement en polycarbonate (PC) au lieu d’une prise d’air et une aiguille.

Discussion et conclusion
La détection automatique des erreurs par Drugcam^® n’est pas fiable à 100 % car il ne détecte pas si la seringue contient du liquide ou de l’air, mais seulement la position du piston. Concernant les préparations non conformes, il s’agit d’un défaut de traçabilité pour les 2 poches de carfilzomib. A propos du perfuseur de 5-FU, aucun moyen n’aurait permis au système vidéo de détecter automatiquement l’erreur. La préparation de busulfan présente un risque de relargage des particules du dispositif de prélèvement par incompatibilité entre le PC et les excipients de la préparation. Trois de ces non-conformités auraient pu être détectées en visionnant l’intégralité des vidéos avant la libération, ou en utilisant un contrôle qualité analytique libératoire. La charge de travail actuelle ne permet pas à l’équipe de visionner l’intégralité de toutes les vidéos avant la libération. Un rappel des procédures sera fait aux manipulateurs, notamment pour le busulfan. Ce travail sera également présenté à l’équipe.

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