Conception d’une d’activité d’automatisation de la dispensation individuelle nominative à l’échelle d’un GHT

Le projet d’automatisation de la dispensation à délivrance nominative (ADDN) a été initié au sein de la Communauté Hospitalière de Territoire Villefranche-Tarare-Trévoux en 2013 puis a poursuivi son développement dans le cadre du projet médical du GHT Rhône Nord Dombes Beaujolais (GHT RNDB) à compter de juillet 2016, avec une perspective de prise en charge d’un total de 2747 lits représentant un besoin de plus de 11,4 millions de doses unitaires par an, dont 75% de formes orales sèches. Le GHT RNDB regroupe ainsi 8 établissements hospitaliers, 2 partenaires associés, avec comme établissement support L’hôpital Nord-Ouest Villefranche-sur-Saône. Un des enjeux forts que représente ce type de projet est la définition du périmètre précis dans lequel il s’inscrit, avec d’une part des établissements en direction commune (Villefranche, Tarare, Trévoux, Grandris, Villars) et d’autre part, des établissements dépendants d’autres directions (Belleville, Beaujeu, St Cyr au Mont d’or), l’objectif étant de disposer à termes de structures dimensionnées au besoin effectif et au périmètre réellement impliqué dans la démarche d’automatisation, selon une approche la plus efficiente possible sur l’ensemble du territoire.

Notre réflexion autour de cette conception d’activité d’ADDN s’est ainsi articulée autour de 3 approches : la consultation auprès des fournisseurs, la création d’un outil de modélisation en partenariat avec l’Ecole des Mines de Saint-Etienne, et l’accompagnement par une société de conseil. Après avoir défini au préalable l’état de notre besoin et identifié les paramètres mis en jeu - tels que le nombre de doses unitaires (DU), leur répartition par forme pharmaceutique, la fréquence de modifications de prescriptions selon le type d’activités -, la consultation des fournisseurs de solutions de sur-conditionnement (ECO-DEX, SINTECO, SWISSLOG) nous a permis de faire un état des lieux des offres proposées, des capacités de production, des surfaces nécessaires, des coûts d’investissements en automates, consommables, maintenance et logistique associés, et d’identifier quelle répartition d’automates sur le territoire était proposée par chacun des industriels pour répondre à notre besoin. Ce dernier point est une des problématiques essentielles de ce type de projet, entre les perspectives des directions d’établissement orientées vers des solutions très centralisées sur l’établissement support, et les attentes pharmaceutiques souvent favorables à des approches plus décentralisées. C’est dans ce contexte que s’est construite la coopération avec les étudiants de l’Ecole des Mines, dans l’objectif de développer selon une approche objective et rationnelle un modèle mathématique, outil d’optimisation permettant d’identifier la solution de répartition des automates la plus efficiente tout en minimisant les coûts. Le modèle obtenu constitue un élément d’aide à la décision, permettant d’avoir une approche dynamique modulable selon le nombre d’établissements associés au projet, le nombre de DU, les amplitudes horaires d’ouverture des PUI, la fréquence de livraison entre les sites. Toutefois, il reste largement perfectible et présente un certain nombre de limites liées à l’évolutivité constante des offres fournisseurs, l’outil n’étant pas facilement adaptable par l’utilisateur en cas de modifications de configuration des automates. Par ailleurs, la dimension ressources humaines, autre enjeu fort de ce type de projet, n’était pas incluse dans le modèle d’optimisation, ce qui nous a conduits à l’approche et à l’accompagnement par une société de conseil, avec réalisation dans une première étape d’un audit organisationnel de l’ensemble des PUI du GHT, afin d’identifier les temps PPH associés à chaque type d’activités, et de définir l’impact du projet d’automatisation en termes de temps PPH supprimés, partiellement impactés, non concernés, ou créés par la robotisation.

La composante de ces trois approches nous oriente ainsi vers une solution optimisée à l’échelle de notre territoire, qui constituera la base de notre cahier des charges. Les modalités d’organisation et de gestion du marché et de l’achat de ces solutions d’automatisation constituent également un point important de réflexion dans la mise en œuvre effective du projet.

Par ailleurs, la question de l’automatisation de la dispensation nominative à l’échelle d’un GHT pose également celle des enjeux de centralisation et de massification des volumétries d’activités pharmaceutiques, avec des positionnements nécessairement variables selon la perspective établissement support ou autres sites du GHT. Un des exemples est celui lié à l’approvisionnement et à la centralisation des commandes dans la configuration d’un site unique de production de doses unitaires, et de leurs impacts sur les autres établissements entre opportunité de déployer d’autres activités en lien avec les nouvelles missions de pharmacie clinique, et perception d’une perte potentielle de pouvoir pharmaceutique. Ces enjeux de coopération au sein des GHT, à travers l’exemple de la dispensation individuelle nominative, pose également en perspective la construction de groupement de coopération sanitaire éventuel.

La conception d’une activité d’automatisation de la dispensation individuelle nominative à l’échelle du GHT nécessite ainsi la coordination de l’ensemble des enjeux géographiques, financiers, politiques et humains afin de répondre aux objectifs d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient attendus par la Certification HAS et les CAQES, et de participer à la mise en œuvre de la démarche de sérialisation.

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