Conception et évaluation d’un outil régional sur des situations d’erreur ou d’exposition liées à l’utilisation de cytotoxiques.

Objectifs des travaux
Dans le prolongement du projet de simulation en santé porté par la HAS, un outil a été conçu à destination des unités de reconstitution des cytotoxiques (URC). Il vise à sensibiliser les professionnels de santé aux risques d’erreurs liés à l’usage des cytotoxiques, en rappelant certaines bonnes pratiques. Ce projet propose un exercice de simulation dématérialisé et rapide d’utilisation.

Méthodes
Dans un premier temps, il faut recueillir les cas pratiques et situations fréquentes à risque d’erreur, grâce à la participation active des URC (pharmaciens et préparateurs (PPH)).
Pour illustrer ce travail, cinq kakémonos ont été modélisés avec comme thématiques : Prescriptions et calculs de doses ; Plateaux des erreurs ; Erreurs de préparations ; Expositions aux cytotoxiques ; Administration. Chaque support présente un objectif et cible des catégories de professionnels.
Les participants, seuls ou en petits groupes, prennent connaissance de la consigne, puis accèdent via QR code, à un module interactif (questions/réponses et/ou contenu complémentaire). Un référent par URC, formé en amont, est chargé d’accompagner les participants. Un questionnaire de satisfaction, également accessible par QR code, permet de recueillir les retours et remarques.
Les kakémonos circulent entre URC selon une liste définie, de janvier à septembre 2025.

Résultats
Cinq URC ont partagé des situations à risque ayant conduit à des actions correctives internes. Les visuels et contenus des kakémonos ont ensuite été validés en commission des anticancéreux.
L’outil a été mis en pratique 6 centres de 3 départements. La moitié des participants sont des pharmaciens/internes en pharmacie et l’autre moitié sont des PPH et infirmiers. Les référents sont des pharmaciens de pharmacotechnie.
Le questionnaire de satisfaction évalue le visuel des kakémonos, la pertinence des cas présentés, l’ergonomie de l’outil et le niveau de difficulté. Il propose aussi un espace libre pour suggestions ou constatation d’erreurs (le contenu des modules étant modifiable).
Les premières réponses soulignent l’originalité des exercices et leur diversité de format : vidéos, photos, illustrations, énigme. Certains cas ont été jugés peu transposables à toutes les URC comme l’étiquetage des préparations, l’utilisation de poche congelée avec les seringues d’azacitidine ou l’usage exclusif des isolateurs.

Discussion/conclusion
Globalement, les premiers utilisateurs qualifient l’outil de pertinent et pédagogique. Les échanges entre centres ont permis la diversité des cas mais l’absence de retours des URC de moindre activité a limité l’inclusivité. La principale difficulté reste le manque de temps, en raison de la charge de travail en pharmacotechnie. Les centres ayant peu exploité l’outil ont reçu les kakémonos en PDF pour un usage différé. Une extension nationale, soutenue par les ARS, est envisagée pour la suite.

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