Exposition accidentelle au peroxyde d’hydrogène (H₂O₂) lors d’un dysfonctionnement du réseau d’extraction : retour d’expérience et pistes de vigilance

Contexte
À la suite du renouvellement de quatre isolateurs en ZAC cytotoxique, les équipements ont été raccordés à un réseau d’extraction modifié pour répondre aux exigences réglementaires (ISO 14644, NF S 90‑351). Pour garantir les débits d’air requis, deux extracteurs en série (intermédiaire et toiture) ont été installés.

Description de l’événement
Une coupure électrique imprévue a provoqué dans la nuit l’arrêt de l’extracteur intermédiaire déclenchant une alarme de défaut d’extracteur sur un isolateur puis des alarmes pressions sur les isolateurs. Les tests d’étanchéité matinaux étant conformes, les alarmes pression ont été acquittées et cinq cycles de stérilisation H₂O₂ ont été simultanément lancés. Quelques minutes après l’injection du H₂O₂, les alarmes externes H₂O₂ des cinq postes de travail se sont successivement déclenchée. L’activité a été immédiatement interrompue et la zone évacuée. Dix professionnels ont été exposés, dont un ayant présenté des symptômes oculaires (picotement et irritation des muqueuses) sans séquelle.

Investigation
Une analyse pluridisciplinaire (biomédical, maintenance, fournisseur, pharmacie) a mis en évidence une succession de défaillances initiées par l’arrêt de l’extracteur intermédiaire. Le défaut d’extraction a conduit à une surpression dans les enceintes de production qui lors de l’injection du H₂O₂, a induit une rétro‑contamination dans le réseau d’injection et la cuve. Cette dernière n’étant pas étanche, une diffusion du H₂O₂ dans la ZAC s’est produite. L’évènement ne résulte pas d’un dysfonctionnement unique mais d’une combinaison de facteurs techniques et organisationnels.

Actions correctives
Redéfinition des conduites à tenir en cas d’alarme H₂O₂, installation d’un boîtier de report de fonctionnement des extracteurs en zone de production et en supervision, alimenté sur réseau secouru, impossibilité de secourir les extracteurs : mise en place d’une surveillance différentielle de pression pour détecter toute anomalie

Recommandations pour les futurs projets
Dimensionnement des capacités d’extraction en fonction des équipements, privilégier une extraction par équipement, renvoi des alarmes critiques en zone opérateur et supervision, à intégrer au plan travaux du projet de remplacement des enceintes.

Conclusion
Cet événement souligne la criticité des réseaux d’extraction et la nécessité d’une coordination renforcée entre les acteurs. Une approche collective, systémique et anticipée renforce la sécurité des professionnels et la maîtrise des procédés en zone classée

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