Le « film des erreurs » : un outil pédagogique destiné au personnel entrant en Zone à Atmosphère Contrôlée (ZAC)

Introduction
En 2019, une analyse de risque a priori a permis d’identifier les points critiques du processus de fabrication des poches de nutrition parentérale au CHRU de Brest. Le mode de défaillance « Habillage pour la ZAC non conforme/mauvais lavage des mains » présentait un indice de criticité inacceptable. L’action corrective envisagée est de sensibiliser au respect des règles d’habillage et d’hygiène en proposant un nouvel outil pédagogique adapté à l’ensemble du personnel.

Matériel et méthodes
Un groupe de travail (pharmaciens, interne en pharmacie, préparateur (PPH)) a construit un scénario de film mettant en scène une entrée en ZAC avec 6 erreurs fréquentes et/ou à risque d’asepsie. Un film de 4 minutes a été produit puis projeté lors de séances de formation pluri professionnelles. Chaque séance se déroule en trois temps : briefing et projection du film (10 min), débriefing sur les erreurs identifiées (15 min), correction des erreurs et rappel des règles d’habillage et d’hygiène pour entrer en ZAC (30 min). Une brochure résumant les points essentiels est remise à chaque participant. La satisfaction des participants est évaluée par un questionnaire (11 questions). Pour évaluer le transfert des connaissances, un audit des pratiques a été réalisé une semaine après la formation, à l’aide d’une grille (32 items) basée sur les procédures internes.

Résultats
En 8 sessions de formation, 36 professionnels intervenant en ZAC ont participé (9 pharmaciens, 7 internes, 12 PPH, 6 ouvriers professionnels qualifiés (OPQ) et 2 cadres). 34 d’entre eux ont répondu au questionnaire de satisfaction. Tous les répondants ont été satisfaits par les apports de connaissances. 88% (n=30) des répondants ont jugé que le support vidéo était très bien adapté à la formation. Une semaine après, 11 entrées en ZAC ont été auditées (pharmaciens, PPH, OPQ). Les étapes d’habillage et de lavage simple des mains sont conformes aux procédures pour la quasi-totalité des entrées (90%). L’audit révèle une désinfection chirurgicale des mains non conforme (gestuelle ou durée) pour 36 % (n=4) des entrées.

Discussion-Conclusion
Une semaine après la formation, des non-conformités concernant la désinfection chirurgicale des mains sont déjà relevées. L’actualisation des procédures et un nouvel audit sont programmés. Ce nouvel outil de formation apprécié par l’équipe a permis de sensibiliser le personnel aux règles d’habillage et d’hygiène pour entrer en ZAC. Ce support vidéo ludique peut être adapté pour répondre à d’autres besoins de formation au sein d’une pharmacie à usage intérieur.