Le contrôle vidéonumérique à l’UCPC : sécurisation totale du process de préparation ?

Contexte
Nous avons mis en place en aout 2020 au sein de l’unité centralisée de préparation des chimiothérapies (UCPC) de notre établissement l’outil Drugcam^® afin de sécuriser d’avantage le process de préparation des chimiothérapies. Ce nouvel outil doit permettre, à terme, de remplacer le double contrôle visuel effectué par une tierce personne.

Objectif
Evaluer après 6 mois de mise en place le déploiement de l’outil et la sécurisation du processus. Analyser les erreurs rencontrées, leur type et leur incidence.

Méthode
Analyse après 6 mois de mise en place le pourcentage de préparation réalisée via Drugcam^® comparée au nombre total de préparations réalisées à l’UCPC. Ensuite sur 2 mois le nombre d’erreur relevé et leur type ont été analysé via Drugcam^® control. Une traçabilité Excel a été mise en place pour recueillir les erreurs « vrais », c’est-à-dire celles qui ne correspondent pas à une mauvaise détection de la part des caméras.

Résultats
Du 01 mars 2021 au 01 mai 2021, 1747 préparations ont été réalisées sur Drugcam^® sur une totalité de 1800 préparation soit 97%. Au moins une erreur de détection était retrouvée sur 387 préparations soit 22%. Les types d’erreurs étaient : présentation de seringue invalide, détection d’un mauvais flacon ou conditionnement d’administration, non-respect du scénario. Sur ces deux mois, seulement 3 erreurs vrai ont été relevées dont 2 ont été résolues en cours de préparation. La dernière n’ayant pas été relevée au moment de la production, elle a dû être détruite.

Discussion – conclusion
Le déploiement de Drugcam^® est presque total à l’exception des médicaments sous ATU, en essai clinique ou encore ceux nécessitant des seringues spécifiques.
Sur les 387 erreurs de détection, moins de 1% nécessitent une analyse approfondie par le pharmacien et correspondent à une erreur de préparation. Les autres correspondent en réalité à une mauvaise détection par les caméras des seringues, des flacons ou encore des solvants de dilution. L’analyse plus fine de ces erreurs « vrai » nous a permis de constater un nouveau type d’évènement indésirable lié à l’outil. En effet, dans le cas de la préparation détruite, le PPH avait omis de présenter la seringue contenant le produit à la caméra. Pour contourner le problème, le PPH a pris un volume d’air dans la seringue pour passer à l’étape suivante. Un CREX doit être réalisé pour sensibiliser les manipulateurs afin que cette erreur n’arrive plus. Il a été envisagé dans un premier temps que le pharmacien effectuant le contrôle et la dispensation des préparations visualise dorénavant l’ensemble de la préparation pour détecter ce type d’erreur non reconnaissable ou bloquante par l’outil. En effet, le couplage de l’enregistrement vidéo est absolument nécessaire en plus du contrôle par l’intelligence artificielle pour analyser ce type d’erreur non détectable par la caméra.

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