Détermination des causes de non-conformité lors du dosage de calcium dans les mélanges de nutrition parentérale

Contexte
L’unité de pharmacotechnie fabrique 5000 mélanges de nutrition parentérale (MNP) par an. Le laboratoire de biochimie contrôle, sur des échantillons prélevés des MNP, la concentration en sodium, potassium, calcium (Ca) et glucose. Le dosage par colorimétrie en Ca est rendu non-conforme (NC) quand l’écart entre la concentration cible et mesurée est supérieur à 20%.
Des alertes ont été reçues lors du dosage de Ca des MNP ternaires, contenant du SMOFLIPID^® (SMOF) ou du MEDIALIPID^® (MEDIA), et non sur les MNP binaires. Une différence de concentration entre le premier dosage NC et un second de contrôle suggère une interférence lors du dosage et non un incident lors de la fabrication. Au vue des non-conformités observées, des interférences liées aux émulsions lipidiques (EL) pourraient en être à l’origine. L’objectif de ce travail est de déterminer l’origine des non-conformités imputables aux EL.

Méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective des dosages de Ca des MNP ternaires sur 70 jours. Les paramètres étudiés étaient : les causes possibles d’interférence, le type de formulation et d’EL, l’écart moyen (EM) entre les concentrations de Ca cibles et dosées, le nombre de dosages NC et l’écart maximal (Emax).
Un test de student et un Khi-2 d’indépendance ont été réalisés pour comparer l’EM et la proportion de dosage NC avant et après élimination des interférences.

Résultats
Du 04/04/2022 au 15/06/2022, 26 dosages de Ca sont rendus NC (14%) : 22 concernent 2 formulations les plus concentrées en SMOF (« P2T » et « P4T »), 3 des formulations avec du MEDIA et 1 avec du SMOF plus dilué.
Selon la fiche technique de l’automate, un indice lipémique (IL) > 1000 mg/dL entraine des interférences lors du dosage. Une dilution automatique au 1/1,16 est effectuée par l’automate lorsque IL>1000 mg/dL. L’IL des MNP, P2T et P4T, est respectivement 3313 mg/dL et 3248 mg/dL. Pour les MNP concentrés en MEDIA : IL = 1600 mg/dL.
Sur la durée de l’étude, 52 dosages de Ca ont été réalisés sur les P2T et P4T, l’EM est de 15,36%, écart-type (s) = 10,69%. Au total, 22 dosages (42%) sont rendus NC (Emax = 38%).
Depuis le 16/06, une dilution au 1/5ème est programmée avant dosage des P2T et P4T, soit 32 dosages. L’EM retrouvé est de 3.20%, s = 3.54% (p=7,64×10-11).
Aucun dosage mesuré est rendu NC (p=1,85×10-5) avec Emax = 8.9%.

Discussion
Les MNP contenant du SMOF et du MEDIA ont un IL trop élevé pour le dosage. La dilution de l’automate n’était pas assez importante pour nos formulations en SMOF concentrées. Une dilution plus élevée sur ces dernières permet d’obtenir des dosages plus conformes à la réalité et une amélioration de l’écart entre la valeur cible et réelle mesurée. La dilution automatique des MNP MEDIA est suffisante pour limiter les interférences mais ne permet pas d’éliminer totalement les dosages NC (3 sur cette période). Un travail identique devra être réalisé sur ces MNP afin de vérifier si une dilution au 1/5 diminue les NC et l’EM sur le long terme.

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