Circuit du méthotrexate pour grossesses extra-utérines : une enquête nationale

Contexte
Le méthotrexate (MTX) est une des prises en charge de grossesse extra-utérine (GEU). Il n’existe pas de spécialité prête à l’emploi adaptée sur le marché. Le MTX étant un produit cytotoxique il doit être manipulé selon la règlementation en vigueur. Les doses de MTX sont majoritairement préparées en unité de préparations des cytotoxiques (UPC) soit à la demande soit à l’avance avec des systèmes de dotations. L’épuisement d’une dotation en périodes de garde étant un évènement récurrent et mettant en difficulté notre service, nous avons souhaité étudier les différentes pratiques en centre hospitalo-universitaire (CHU) pour cette préparation afin d’améliorer notre circuit.

Objectif
Identifier les modes de gestion en journée et en période de garde de préparations de MTX pour GEU. Identifier les éléments distinguant les CHU signalant des dysfonctionnements (D) et les autres.

Matériel et méthodes
Réalisation d’un questionnaire téléphonique auprès de 28 CHU (interne ou pharmacien d’UPC) détaillant les éléments suivants : circuit en journée, circuit en garde, utilisation de préparations à l’avance, dosages préparés, élément déclencheur d’une préparation, lieu de stockage principal, notion de D.

Résultats
25 CHU ont répondu. En journée, 21 effectuent la préparation de MTX en UPC : 11 à l’avance et 10 à la demande ; les 4 autres dans le service par l’infirmière. En période de garde 13 ont recours à des préparations à l’avance, 7 dans le service par l’infirmière, 3 dispensent du Metoject® et 2 réalisent la préparation à la demande par l’interne de garde et/ou le pharmacien. Concernant les 13 CHU ayant recours à des préparations à l’avance, les dosages fabriqués vont de 40 mg à 125 mg. Le secteur chargé du suivi est majoritairement l’UPC (10 CHU). Pour 2 CHU le suivi des dotations est effectué par le préparatoire et 1 CHU par la pharmacie (secteur distribution). L’élément déclencheur d’une préparation d’un lot est : la dispensation d’une seringue par la pharmacie ou l’UPC (6), un stock minimal atteint (3), l’administration d’une seringue (3), l’administration de l’ensemble de la dotation (1). Enfin 4 CHU ont signalé la notion de D sur leur circuit : renouvellements tardifs, weekends sans stock.

Discussion
Les points que nous avons identifiés comme à risque de D sont : une fabrication dépendante d’un signalement par le service (facteur présent chez 100% des CHU avec D), l’intervention d’un service intermédiaire entre le service de soins et l’UPC pour le suivi des dotations (66% de D pour ces CHU). Dans notre CHU, l’UPC est devenu le secteur responsable du suivi, nous avons également réduit la dotation du service de soins en l’associant à la constitution d’un second stock au sein de l’UPC permettant la dispensation d’une nouvelle seringue dès l’administration. La préparation d’un lot peut ainsi être déclenchée dès l’atteinte d’un certain seuil pour le stock de l’UPC sans attendre la demande du service de soins.

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