USP 797 - NIOSH Alert

J.F. Bussières B.Pharm., M.Sc., FCSHP, MBA, chef, Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine,
Professeur adjoint de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal,
Montréal, Québec, Canada

La pharmacopée américaine (United States Pharmacopeia) a publié en 2004 une première version du chapitre 797 sur les préparations stériles en pharmacie [1].

Les chapitres dont la numérotation est inférieure à 1000 sont réputés « enforceable » c’est-à-dire qu’ils peuvent être entérinés notamment par les ordres professionnels et faire l’objet d’un contrôle de l’exercice de la pratique professionnelle.
Déjà plusieurs ordres professionnels de pharmacie aux ÉUA ont adopté en partie ou en totalité les recommandations du chapitre 797. _ À notre connaissance, aucun ordre professionnel canadien n’a encore adopté ce chapitre comme norme professionnelle.
Toutefois, Santé Canada a été interpellé par des exemples de préparations en lots de médicaments par des tiers externes non situés en établissement de santé. Parce que la santé est principalement de compétence provinciale au Canada, chaque ordre professionnel doit établir un encadrement des activités de préparations.
Ainsi, la fabrication (manufacturing) est réservée aux détenteurs d’une licence d’établissement, habituellement une société pharmaceutique réputée fabricant de médicament tandis que la préparation de médicaments (compounding) est une activité réservée aux pharmaciens. Santé Canada a proposé de nouvelles lignes directrices afin de différencier les activités de fabrication (i.e. devant se conformer à la Loi sur les aliments et drogues et aux bonnes pratiques de fabrication (BPF) issues de la réglementation) des activités de préparations (i.e. devant se conformer à des normes professionnelles, des normes de sociétés savantes et au chapitre 797 USP, le cas échéant) [2]. Santé Canada entend interpeller les pharmaciens qui seraient tentés de fabriquer des médicaments sans détenir de licence d’établissement et sans respecter les BPF. Un test en huit points a été établi afin de déterminer si une situation donnée est un cas de fabrication ou de préparation. Nous présentons ci-dessous les huit questions clés.

Projet de lignes directrices générales de Santé Canada sur les activités relatives à la préparation en pharmacie et à la fabrication

Ainsi, des lignes directrices sur les préparations stériles à l’intention des pharmaciens ont été publiées par l’ASHP en 2000 [3] et 2006 [4] pour les préparations stériles et en 2006 pour les préparations stériles de médicaments dangereux [5] ; la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux a amorcé un groupe de travail sur ces deux thèmes mais les lignes publiées sur les préparation stériles datent de 199X et sur les préparations stériles de médicaments dangereux de 1997 [6], [7].

Deux enquêtes américaines (2003 [8], 2006 [9]) ont démontré un bas niveau de conformité des pharmacies hospitalières aux lignes directrices de l’American Society of Health-System Pharmacists et au nouveau chapitre 797 de l’USP-29/NF-24, et ce pour la plupart des domaines visés par ces lignes directrices.
Une revue documentaire en 2004 [10] et une enquête québécoise menée en 2006 [11] confirment la faible conformité des départements de pharmacie du Québec en ce qui concerne l’encadrement de la préparation et de l’administration de médicaments dangereux ; une enquête canadienne similaire menée en 2007 sur les préparations stériles de médicaments, incluant les médicaments dangereux, confirme cet état de fait [12]

En suivi à la publication du chapitre 797, l’organisme USP a lancé une consultation afin de proposer une mise à jour en 2006 [13] ; devant les commentaires nombreux (plus de 3000 pages), la mise à jour sera publiée à la fin de l’automne 2007. La mise à jour proposée comporte notamment les éléments suivants. On passe de 13 à 23 sections. Plusieurs sections ont été bonifiées. Une nouvelle section porte spécifiquement sur les préparations de médicaments dangereux ; on retient notamment que toute préparation de médicaments visés par l’alerte NIOSH doit se faire dans un environnement contrôlé, que les recommandations pour usage immédiat du chapitre ne s’appliquent pas aux médicaments dangereux (i.e. préparation par l’infirmière), que le stockage doit être distinct des autres médicaments, qu’on doit porter des équipements de protection personnelle, qu’il doit y avoir une formation adéquate, une surveillance environnementale suggérée aux 6 mois, une gestion adéquate pour l’entretien, une gestion sécuritaire des déchets incluant procédure pour déversement, un aménagement physique particulier (salle ISO 7, accès limité, pression négative d’au moins 0,01 po d’eau, ¨12 changements d’air/heure, indicateurs de pression visible, enceinte ISO 5 100 % évacuée à l’extérieur) et qu’on peut devoir recourir à un système fermé.

Parallèlement, le Center for Disease Control –CDC et son organisme de santé au travail, le National Institute for Occupational Safety and Health- NIOSH, ont publié une première alerte sur l’utilisation des médicaments dangereux dans un contexte de soins de santé [14].

Depuis la publication de cette alerte, le CDC a publié une mise à jour sur la surveillance médicale en 2007 [15]. On estime qu’au moins 5,5 millions de travailleurs de la santé sont exposés à des médicaments dangereux aux ÉUA. Le CDC considère un délai d’exposition de 48 heures ou moins au patient comme pouvant contribuer à l’exposition professionnelle.
Plusieurs éléments sont identifiés parmi le protocole de surveillance médicale suggéré, notamment un bilan de l’état de santé et du système reproducteur, des analyses biologiques (formule sanguine complète et analyse d’urine ; des tests de fonctions hépatiques ne sont pas exclus), un examen physique et un suivi des employés ayant un changement de l’état de santé ou une exposition importante à des médicaments dangereux.
De plus, on recommande d’évaluer périodiquement les mesures de protection, de développer un plan d’action pour la prévention des expositions professionnelles, la documentation confidentielle des expositions et l’évaluation du plan mis en place.

Enfin, NIOSH a mené à l’été 2007 [16] une consultation sur l’ajout potentiel de 62 médicaments dangereux, commercialisés depuis 2004, et comportant des éléments de mise en garde lors du dépôt de documentation pour obtention de l’avis de conformité (autorisation de mise en marché).
NIOSH offre pour tous les médicaments visés par la consultation un tableau synthèse des risques, selon le nom de spécialités (nom commercial), la dénomination commune (nom générique), la forme pharmaceutique, la documentation des risques en ce qui concerne la cancérogénicité, le risque pour la grossesse, le risque pour la reproduction, le risque de toxicité pour un organe et le risque de génotoxicité.

L’ASHP a réagit à cette consultation en août 2007 [17]. De façon générale, l’ASHP supporte l’établissement d’une liste de médicaments dangereux, particulièrement pour les médicaments anticancéreux. Toutefois, l’ASHP considère que l’attribution inappropriée (i.e. si les données probantes sont insuffisantes pour conclure à un risque réel d’exposition professionnelle) du qualificatif « dangereux » à certains médicaments peut avoir des impacts économiques, professionnels et pratiques très importants sur le système de santé ; des discussions additionnelles sont requises avant d’attribuer le statut de « dangereux » à plusieurs médicaments, selon l’annexe proposée par l’ASHP (p.ex. rispéridone, l’acide valproique, l’amiodarone, etc.).

L’ASHP et ses membres proposent un risque à trois niveaux i.e.

  • risque 1 (formes orales solides avec risque faible ; le fait d’ouvrir, de couper ou d’écraser ces médicaments les déplacent au niveau 2) ;
  • risque 2 (formes orales tels anticancéreux et autres médicaments comportant des avis de mises en garde du fabricant quant aux risques d’exposition) ;
  • risque 3 (médicaments à haut risque, anticancéreux parentéraux et médicaments reconnus cancérogènes selon IARC (International Agency for Research on Cancer) et NTP (National Toxicology Program).

Ce guide vise à établir des lignes directrices et à opérationnaliser leur implantation dans les établissements de santé québécois. Une évaluation de la diffusion de ce guide sera effectuée en mars 2008 en comparant les résultats de l’enquête pré menée en mai 2006.
De plus, l’Ordre des pharmaciens du Québec a créé un comité sur les préparations magistrales afin de mettre à jour la norme 95.01 sur les préparations stériles en pharmacie [18].

[1Pharmaceutical compounding – sterile preparations - general information chapter 797. Dans : The United States Pharmacopia, 27th rev., and The National Formulary, 22nd ed. Rockville, MD : United States Pharmacopeial Convention ; 2004:2350-70

[2Santé Canada – Politique sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques au Canada (POL- 0051) [cite le 20061116] ; http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/compli-conform/gmp-bpf/docs/pol_0051_tc-tm_f.html site visité le 20070908

[3American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on quality assurance of pharmacy-prepared sterile products. Am J Health-Syst Pharm 2000 ; 57:1150-69

[4American Society of Health-System Pharmacists. The ASHP discussion guide for compounding sterile preparations : summary and implementation of USP Chapter <797>. [cité le 20061108] ; http://www.ashp.org/SterileCpd/797guide.pdf site visité le 20070908 et American Society of Health-System Pharmacists. ASHP self-assessment tool for compounding sterile preparations : an online primer for determining compliance with USP Chapter <797>. [cité le 20061106] ; http://www.ashp.org/emplibrary/SAT-PrintableSurvey.pdf site visité le 20070908. Voir aussi ce portail : http://www.ashp.org/s_ashp/cat1c.asp?CID=479&DID=521

[5American Society of Health-System Pharmacists – Guidelines on hazardous drugs. Am J Health-Syst Pharm 2006 ;63:1172–
93

[6Canadian Society of Hospital Pharmacists. Guidelines for handling and disposal of hazardous pharmaceuticals. [cité le 19971231] ; http://www.cshp.ca/dms/dmsView/1_1_1_06-Disposal-o.hazardous-pha.pdf site visité le 20070621

[7Canadian Society of Hospital Pharmacists. Guidelines for Handling and Disposal of Hazardous Pharmaceuticals (Including Cytotoxic Drugs) 1997

[8Morris AM, Schneider PJ, Pedersen CA, Mirtallo JM. National survey of quality assurance activities for pharmacy-compounded sterile preparations. Am J Health-Syst Pharm 2003 ; 60:2567-76

[9Candy TA, Schneider PJ, Pedersen CA. Impact of United States Pharmacopeia chapter 797 : Results of a national survey. Am J Health-Syst Pharm 2006 ; 63:1336-43

[10Bussières JF, Prot-Labarthe S. Perspectives sur les préparations magistrales de médicaments au Canada. Pharmactuel 2004 ;37(Dossier 1):1-15

[11Bussières JF, Gagnon K, Bérard K, Gallant C, Barret P. Enquête québécoise sur les préparations et administration de médicaments dangereux incluant les cytotoxiques. Pharmactuel 2007 ;40:37-42

[12Warner T, Hall K, Survey of Sterile Admixture Practices in Canadian Hospital Pharmacies. Can J Hosp Pharm 2007 (under press) ; résultants québécois ont été publiés ;Bussières JF, Vaillant L, Warner T, Hall K. Enquête sur les préparations stériles en établissements de santé : portrait de la situation québécoise en 2007. Pharmactuel 2007 ; 40(4) :228-31

[13United State Pharmacopeia – General chapter (797) Proposed revisions – [cité le 20060830] ; http://www.usp.org/USPNF/pf/generalChapter797.html site visité le 20070908

[14Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings 2004-165 [cité le 20040930] ; http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/ - site visité le 20070626

[15Center for disease control – Medical surveillance for health care workers exposed to hazardous drugs ; [cite le 20070530] ; http://www.cdc.gov/niosh/docs/wp-solutions/2007-117/pdfs/2007-117.pdf site visité le 20070908

[16CDC – NIOSH – Process for updating the list of hazardous drugs (Appendix A) for the NIOSH Alert on Hazardous Drugs
NIOSH Docket #105 [cité le 20070830] ; http://www.cdc.gov/niosh/review/public/105/default.html site visité le 20070908

[17American Society of Health-System Pharmacists – Consultation Docket #105 on NIOSH Alert on hazardous drugs – update – [cite le 20070815] ; http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/CPD_DraftNIOSHHD07update.pdf site visité le 20070908

[18Ordre des pharmaciens du Québec – La préparation des produits stériles en pharmacie – [cité le 19950630] ; http://www.opq.org/fr/media/docs/guides-normes/norme_95-01.pdf site visité le 20070908

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