URC des erreurs, une formation ludique !

Coulpier E., Figueras N., Parrein P., Lheritier E.
Centre Hospitalier de Dieppe, France

Introduction
Au sein de notre centre hospitalier, l’URC (unité de reconstitution des cytotoxiques) représente une activité de 5029 poches par an. L’activité journalière s’organise autour d’un pharmacien, d’un interne, d’un préparateur et d’un coursier. Les préparations sont réalisées au sein d’un isolateur. Tout au long du circuit de la préparation, des erreurs peuvent survenir.

Objectifs
Une URC des erreurs a été installée afin de sécuriser le circuit des cytotoxiques et de favoriser la formation continue du personnel.

Matériel et méthodes
Deux sessions ont été proposées aux pharmaciens, internes et préparateurs sur la base du volontariat. Afin de cibler chaque étape du process, 24 erreurs ont été installées : 2 dans le sas d’habillage, 7 dans l’isolateur, 6 sur la paillasse de contrôle, 6 dans la zone à atmosphère contrôlée et 3 dans le sas de sortie des poches. En termes d’importance, 4 ont été identifiées comme critiques et 5 comme graves. Une grille de recueil et un questionnaire de satisfaction ont été mis à la disposition de chacun. Le nombre d’erreurs n’a pas été communiqué aux participants avant leur passage. Le temps de passage individuel dans l’URC a été limité à 30 minutes. La correction a été réalisée individuellement après chaque passage avec une discussion sur les erreurs observées.

Résultats
Deux pharmaciens, un interne et les trois préparateurs référents de l’URC ont participé. Le temps de passage moyen a été de 28 min. Le nombre moyen d’erreurs retrouvées était de 15/24 (minimum : 9 ; maximum : 18). Chaque erreur critique n’a été détectée que par 5 participants sur 6. Concernant les 5 erreurs graves, 2 ont été détectées par tous les participants, 2 par la moitié et 1 par deux participants seulement. L’exercice a été jugé satisfaisant par tous les intervenants.

Discussion/Conclusion
Lors du débriefing, il est apparu que certaines erreurs ont été clairement identifiées par tous, mais certains participants n’ont pas été en mesure d’expliquer en quoi celles-ci étaient une erreur.
Les participants ont apprécié la rapidité de réalisation, l’aspect ludique et la couverture totale du process de fabrication. Cela a permis d’approfondir leurs connaissances et de remettre en question les habitudes de chacun. Il a cependant été évoqué qu’une correction collective serait plus profitable.
Cet exercice pourrait donc être conservé dans notre unité pour la formation des futurs internes et préparateurs en pharmacie.

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