URC des erreurs

M. Laffite, S. Biscarat, I. Grangé Centre Hospitalier Emile Roux, Service pharmacie,
12, Boulevard du Docteur Chantemesse, 43000 Le Puy-en-Velay, France

Introduction

Le centre hospitalier dispose d’une URC (Unité de Reconstitution des Cytotoxiques) avec une activité de 9 000 poches par an dont une partie en sous-traitance. L’équipe s’organise avec un pharmacien, deux préparateurs en pharmacie et un magasinier. Les préparations sont réalisées sous un isolateur à deux postes de fabrication. Dans une démarche de gestion des risques et en vue de la formation continue du personnel, une URC des erreurs a été installée.

Objectifs

  • Sensibiliser les agents aux événements indésirables pouvant survenir en URC
  • Participer à la formation continue du personnel

Matériels et méthodes

Dans la Zone à Atmosphère Contrôlée (ZAC), a été installé 11 erreurs de la validation pharmaceutique, à la libération de la préparation, en passant par la fabrication. Les erreurs ont été cotées en quatre niveaux de gravité d’après la cartographie des risques de l’URC (1 très faible à 4 très élevée). Chaque individu a disposé de 20 minutes en URC des erreurs pour les identifier, suivi de 10 minutes de débriefing. Un retour collectif des résultats anonymes a été réalisé.

Résultats

Douze personnes ont participé à l’URC des erreurs (3 pharmaciens, 7 préparateurs, 2 magasiniers). Le personnel a détecté de 7/11 (63%) à 11/11 des erreurs. Certaines erreurs ont été détectées à 100% d’autres seulement à 25%.

Discussion

Quatre erreurs de niveau 4 installées, deux détectées à 100%, une à 75% et une à 50%. Une erreur de niveau 1, détectée à 25%.

Conclusion

L’URC des erreurs a permis une réflexion personnelle et collective. Cette expérience a été très appréciée par les participants. Une prochaine URC des erreurs sera organisée, avec de nouvelles erreurs.

Forum de discussion

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