Une « ZAC des erreurs », pourquoi et comment ?

V. Klaczynski, A. Beausir, C. Fournier Centre Hospitalier de Lens, France

La simulation en santé est un outil de plus en plus utilisé pour la formation et l’évaluation des professionnels. Nous avons transposé le concept de « chambre des erreurs » à notre salle blanche afin d’évaluer le personnel formé à effectuer des préparations stériles cytotoxiques ou non.

Les participants (pharmaciens,internes,préparateurs) ont simulé 2 scénarii sur 2 jours : préparation de poches de cytotoxiques (J1) et fabrication d’un collyre fortifié (J2).Ils sont entrés un par un dans la ZAC et avaient 20 min pour y chercher les 37 erreurs. Un débriefing personnalisé a été réalisé dès la sortie.

A J1 : 14 participants dont 7 manipulant régulièrement des cytotoxiques. En moyenne 9,4 erreurs sur 18 ont été trouvées. Les 2 erreurs les plus détectées ont été « oubli d’opabag » (93%) et « gélose non identifiée » (86%). Seulement 36% des participants ont réagi à une dose de vincristine > 2mg et à peine 22% ont décelé une incompatibilité de solvant. A J2, les 11 participants ont repéré en moyenne 12,5 erreurs sur 19. Le préparateur référent des préparations stériles a obtenu le meilleur score avec 79% de détectabilité. Les erreurs classiques (champ à l’envers, nominat surchargé) ont été repérées à plus de 90%. Seulement 27% ont vérifié les pressions avant d’entrer en ZAC.

Le débriefing a permis à chacun de revoir ses points critiques. Certains ont une confiance « aveugle » dans le logiciel Chimio, d’autres maîtrisent mal la conservation des écouvillons de prélèvement. Les résultats varient en fonction du profil du participant voire même en fonction de la tâche réalisée au sein d’une même activité. Par exemple, les erreurs liées à l’activité d’aide-manipulateur n’ont pas été vues par un préparateur manipulant exclusivement. Enfin certaines erreurs « non prévues » ont été rapportées. Cet outil ludique, très bien accueilli par tous, a permis de faire un état des lieux des acquis et de cibler des axes d’amélioration pour notre formation continue.

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