Sécurisation des chimiothérapies intrathécales

M. Ackermann, L. Bouchoud, L. Cingria, I. Bocquet, F. Sadeghipour, P. Bonnabry Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 1211 Genève, Suisse

Introduction :
La voie d’administration intrathécale (it) expose à divers risques, dont l’erreur d’injection qui peut causer tétraplégie et décès. Pour diminuer le risque d’erreur, une procédure opérationnelle standardisée (SOP) a été rédigée. Elle décrit : la formation du personnel ; la collaboration interdisciplinaire pour standardiser la prescription et confirmer la voie d’administration ; la validation d’une préparation à l’aide d’une check-list ; la séparation du stockage et du flux logistique ; le mode de fabrication et de dispensation.

Objectif :
Quantifier la diminution du risque avant et après la mise en application de la SOP par une analyse de risque.

Méthode :
Une quantification de chaque mode de défaillance avant et après implémentation de la SOP a été effectuée à l’aide d’une analyse de risque AMDEC. Les indices de criticité ont été calculés sur la base de la probabilité de l’occurrence, de la sévérité potentielle pour les patients et de la détectabilité. Les indices de criticité ont été comparés et l’acceptabilité des risques résiduels a été évaluée.

Résultats :
Les criticités les plus élevées correspondaient aux modes de défaillance suivants : mauvais dosage réalisé, prescription au faux patient, contamination microbienne de la préparation, erreur de sélection du produit, administration d’un produit par voie it destiné à la voie iv.

Conclusion :
La mise en place d’une SOP ainsi que la collaboration interdisciplinaire ont permis de sécuriser le processus it. L’analyse de risque a permis de quantifier la diminution de la criticité après l’application de la procédure et de mettre en évidence de nouvelles possibilités d’amélioration de la sécurité.

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