Retour d’expériences sur des incidents sur le logiciel CHIMIO®

Julien Duquesne, Nassir Mirfendereski, Rémy Collomp, Sandra Ruitort Service Pharmacie, Hôpital l’Archet,
CHU de NICE, France

Le logiciel CHIMIO® est un outil de traçabilité et de sécurisation du circuit de prescription des chimiothérapies. Divers incidents ont fait l’objet de déclarations de matériovigilance. L’objectif de ce travail est de relever les incidents, d’identifier les origines et d’apporter les mesures correctives.

Méthodes

un relevé des incidents sur CHIMIO® a été effectué entre 2010 et 2012.

Résultats/Discussion

9 types d’incidents ont été répertoriés dont 4 très graves : erreurs de calcul
de dose dans des protocoles multilignes, erreur de date de naissance, disparition d’une ligne de chimiothérapie et erreurs de calcul lors du test d’une nouvelle version du logiciel. Pour les protocoles multilignes, CHIMIO® inversait les intervalles d’âge et de poids. Des mesures correctives ont été mises en place sans délai : double validation pharmaceutique des prescriptions multilignes, paramétrage de tous les protocoles multilignes (186) en monolignes. Les dates de naissance des enfants nés en 2009 se
transformaient en 1909, le changement du paramètre DLIMDATE a corrigé cet incident. La disparition de lignes de prescription était due à des microcoupures du logiciel lors de la génération des jours suivants,
une nouvelle version du logiciel a résolu ce problème. Lors du téléchargement d’une nouvelle version de CHIMIO®, une procédure de validation sur la base test est effectuée avant l’utilisation en production.
D’autres actions de sécurisation de la prescription ont été mises en place : double validation pharmaceutique des nouveaux protocoles créés dans CHIMIO®, vérification des doses pédiatriques à partir de la version papier du protocole pour toute prescription pédiatrique, discussion en RMM de pédiatrie des incidents CHIMIO®.

Conclusion

L’informatisation du circuit des chimiothérapies présente de nombreux avantages mais aussi des risques. Une gestion des incidents et une déclaration de matériovigilance sont indispensables pour améliorer la sécurisation du processus.

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