Retour d’expérience (RETEX) sur une panne prolongée de traitement d’air en zone de production de cytotoxiques

Julie Fillon1, Samy Houari1, Fatima Tendjaoui1, Adrien Vello1, Corine Duvernet1, Marine Lecuyer1, Tracy Marie1, Sandrine Derebergue2, Patrick Cornelie3, Guy Benoit1. 1 : Service de Pharmacie, Département Pharmacotechnie, Hôpital Tenon 4 rue de la Chine 75020 Paris
2 : Equipe Opérationnelle d’Hygiène, Hôpital Tenon 4 rue de la Chine 75020 Paris
3 : Direction des Ressources Humaine –Gestion des risques Professionnels, Hôpital Tenon 4 rue de la Chine 75020 Paris

Suite à une panne totale du traitement d’air (CTA) de notre unité de production de cytotoxiques, une alternative urgente a dû être élaborée pour une durée prévue initialement de 5 semaines. La production étant réalisée sous 2 isolateurs en surpression, dans une zone à atmosphère contrôlée (ZAC) classée D, et comptant entre 80 et 100 préparations/jour, il fallait maintenir la mise à disposition des chimiothérapies aux services cliniques tout en maitrisant les risques liés à l’application d’une solution dégradée imprévue.
Un RETEX a été mis en œuvre dans l’objectif d’analyser notre capacité de réponse et d’élaborer des recommandations.

Matériel et Méthode

Une réunion de crise incluant pharmaciens, cadre, responsable des services techniques, équipe opérationnelle d’hygiène, gestionnaire de risque et représentant de la direction a permis d’évaluer les possibilités de production, et de les comparer en termes de productivité, qualité et sécurité pour les patients et le personnel. La solution choisie a été réévaluée deux fois par semaine jusqu’à résolution de la panne. Une réunion de débriefing à chaud a été organisée ensuite à J+25 afin de proposer des recommandations.

Résultats Discussion
L’analyse a montré que la procédure dégradée habituelle (report de l’activité sur hotte à flux laminaire), ne pouvait pas être mise œuvre, du fait d’une panne de chauffage en attente de réparation et d’un seul poste de travail insuffisant sur une longue durée. Les alternatives à cette solution dégradée étaient :

  • transfert sur une autre unité de production du groupe hospitalier, mais capacité d’accueil insuffisante pour l’intégralité de la production, circuits logistiques inexistants.
  • mise en œuvre de structures externes en location : problème de délai de mise en œuvre et de budget
  • maintien de l’activité dans les locaux sans ventilation avec surveillance renforcée de l’environnement.
    Cette dernière option a été adoptée pour la période immédiate, avec installation de 2 épurateurs d’air, contrôles de particules bi-hebdomadaires, préparations réalisées extemporanément. Des valeurs particulaires en classe D ont pu être maintenues, excepté pour 2 prélèvements à J+14. Les contrôles des isolateurs sont restés conformes à la classe A. La CTA a pu être finalement remise en service à J+15 et les contrôles d’environnement de la ZAC sont tous redevenus conformes à la classe D à J+17. Le risque d’exposition du personnel aux cytotoxiques n’a pas pu être maîtrisé en l’absence de cascades de pression entre les salles.
    Le debriefing a mis en évidence la vulnérabilité de notre unité, et les recommandations émises lors du RETEX ont porté sur la nécessité d’anticiper de nouvelles solutions dégradées.

Conclusion
Cette expérience a permis de mieux nous préparer à de nouvelles interruptions d’activité probables (unité datant de 2009) et de multiplier les solutions dégradées.

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