"Radiopharmacie des erreurs" : un serious game pour renforcer la qualité

T. Martin , S. Espitallier, E. Castelli, M. Rugiero, D. Alberato, C. Maurel, N. Sapin, I. Benard-Thiery
Radiopharmacy department, Centre Antoine Lacassagne, Nice, France

maurel
La préparation des radiopharmaceutiques requiert un processus de qualité et le respect strict des règles de radioprotection. Par conséquent, la formation des préparateurs en radiopharmacie doit être développée. La simulation est une source de développement pédagogique innovant dans le domaine de la santé. L’utilisation d’une « chambre des erreurs » constitue un outil d’apprentissage utile pour renforcer les compétences et le savoir des préparateurs.

Quatre préparateurs en radiopharmacie ont pris part à des mises en situation de la vie réelle caractérisées par un nombre défini d’erreurs. Ces scénarios ont été élaborés en accord avec les procédures internes et la cartographie des risques du service de radiopharmacie. Deux scènes fixes représentant le travail quotidien de la radiopharmacie TEP et de la radiopharmacie conventionnelle ont été créé. Dans chacune d’entre elles, plusieurs erreurs (13 et 15 respectivement) devaient être trouvées en rapport avec l’hygiène, la préparation et la dispensation des radiopharmaceutiques, le contrôle qualité des préparations, la radioprotection, le transport des colis radioactifs ainsi que la gestion des risques en général. En plus de cela, un jeu d’acteur a été réalisé pour mettre en scène la préparation d’un radiopharmaceutique, avec 12 erreurs de manipulations à identifier. Les préparateurs devaient reporter chaque erreur trouvée sur une fiche dédiée. Les résultats sont exprimés en moyenne ±sd % du nombre d’erreurs trouvées.

Un débriefing immédiat et à distance ont été réalisés afin de discuter et d’expliquer chacune des situations.

Dans la scène de la radiopharmacie TEP, les préparateurs ont trouvé 60±10% des erreurs. Par exemple, ils ont tous trouvés le mauvais positionnement de la seringue dans le guichet transmural, mais aucun d’entre eux ne détecta l’erreur de prescription ou ne se rappelait des règles de signalement d’une contamination radioactive au sol. 75±11% des erreurs ont été découvertes dans la radiopharmacie conventionnelle. Par exemple, les préparateurs notèrent le mauvais numéro de lot du générateur en retour, mais pas la pression trop basse dans l’enceinte blindée. Au cours du jeu d’acteur, 67±11% des erreurs de manipulation ont été détectées.

Ce travail évalue les bénéfices potentiels de la création d’une « chambre des erreurs » dans une pratique à haut risque telle que la radiopharmacie. Ce processus représente un moyen efficace de fournir une actualisation des bonnes pratiques et un rappel concernant certains éléments critiques. L’impact au long terme demande encore à être évalué. Néanmoins, ces exercices ciblés au plus proche de la réalité sont le meilleur moyen d’apprendre et de retenir. Le développement de la « Radiopharmacie des erreurs » dans d’autres services pourrait être bénéfique pour entrainer et former les préparateurs et évaluer les pratiques.

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