Mise en place et analyse d’un relevé des événements indésirables à l’unité de reconstitution des anticancéreux de l’Hôpital Nord de Marseille

T. Frendo, M. Daul, P. Castro, F. Peyron, M. Bues-Charbit Hôpital Nord, Marseille, France

Objectifs
La mise en place d’un relevé des événements indésirables et leur analyse rentre dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité de l’unité de reconstitution des anticancéreux. L’objectif de cette analyse réalisée sur une période de 9 mois est de mettre en évidence les points à améliorer dans le contexte de démarrage de l’activité de reconstitution.

Matériels et méthodes
Tous les événements indésirables concernant l’unité de reconstitution sont consignés par ordre chronologique dans un cahier de suivi des incidents.
Afin de réaliser leur analyse, les incidents des 9 premiers mois d’activité de l’unité (décembre 2007 à août 2008) ont été collectés et classés selon leur origine (problèmes de préparation, de livraison …)

Résultats
Sur la période d’analyse, 74 événements indésirables ont été enregistrés, dont 25 entre décembre 2007 et février 2008 et 37 entre mai et juin 2008. A partir du mois de juillet, le nombre de déclarations a fortement diminué (2 en juillet, 1 en août).
Les délais de mise en œuvre des actions correctrices sont de moins de 24h.

Discussion/conclusion
Nous avons enregistré un nombre d’événements indésirables important sur deux périodes différentes : décembre-février et mai-juin.
Pendant la première période, il s’agit essentiellement d’incidents dus au fonctionnement des isolateurs, ceci est notamment lié au fait que le personnel n’était pas habitué au maniement de ces appareils.
La deuxième période correspond au démarrage de l’activité pour le service d’hospitalisation de jour (qui représente 60% de notre activité) et les incidents rencontrés concernent des problèmes liés au logiciel (manque de pratique des nouveaux prescripteurs) et aux retards de livraison. La diminution des incidents de juillet-août s’explique par le fait que la plupart des problèmes ont été résolus et que l’activité se stabilise.
Un nouveau bilan sera réalisé au bout d’un an d’activité.

Discussion forum

GERPAC provides for its members a discussion forum specifically devoted to technology in hospital pharmacy

Access forum

GERPAC
Association Loi 1901
Siège social : Chez Jean-Yves Jomier / 8ter rue Léon Bussat, 64000 PAU
Immatriculation formation N° 72 64 035 30 64
Contact us Legal notes - Management of personal data