Mise en place d’un isolateur des erreurs en Unité de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques (URCC)

L.Decarout, T.Gailland, G.Viard-Gaudin, P.Barbeau, I.Federspiel A.Lemoigne, P.Bedouch CHU de Grenoble, boulevard de la chantourne, 38700 La Tronche, France.

Contexte

Par similitude avec la chambre des erreurs (chambre de patient factice contenant des situations à risque, utilisée à des fins pédagogiques) [1], nous avons mis en place un isolateur des erreurs en URCC. Cet exercice s’inscrit dans une démarche de formation continue des préparateurs afin d’évaluer les bonnes pratiques de préparation des chimiothérapies.

Matériels et méthode

Trois mises en situation différentes avec 3 catégories d’erreurs (validation du contenu du plateau avant la préparation, validation de la préparation, et environnement de travail) ont été créées, avec 10 erreurs par scénario. Chaque préparateur, évalué individuellement, notifie au pharmacien les erreurs détectées et propose une solution adaptée. Une note finale est attribuée, et la correction de l’exercice est alors effectuée.

Résultats

Tous les préparateurs de l’URCC sont évalués (n=9). Les résultats (note moyenne = 6,2/10), sont proches de ceux retrouvés dans la littérature [2]. Les erreurs de type « validation du plateau » (concentration du flacon en inadéquation avec la fiche de préparation…) sont majoritairement identifiées (17/24), celles de type « validation de la préparation » également (27/45), et celles de la catégorie « environnement de travail » (reliquats de flacon mal conservés ou avec une date de reconstitution non précisée …) le sont moins (10/21).

Discussion/conclusion

Les erreurs pouvant avoir des conséquences cliniques pour le patient sont détectées. Les erreurs non identifiées ont surtout un impact financier. Cependant, un retour général a été fait en réunion de service où il a été souligné l’importance d’analyser son environnement de travail pour éviter tout risque de confusion (erreur la moins identifiée : présence de flacons « parasites » sur la paillasse ne concernant pas la préparation à réaliser). Cet exercice a été apprécié par les préparateurs et sera pérennisé. Ce type d’entraînement factice pourrait aussi s’adapter à d’autres situations critiques (simulation de bris de flacon).

[2J Oncol Pharm Pract. 2017 Jan. A "chamber of errors" adaptation to assess pharmaceutical assistants’ knowledge in chemotherapy preparation. Loboda C et al

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