Mieux gérer les risques ? Réalisation d’une cartographie des risques dans une unité de pharmacotechnie

Manon Etis1, Mathieu Wasiak1, Yassine Bouattour1, Maily Devillers1, Mireille Jouannet1, Valérie Sautou1,2
1 : CHU Clermont-Ferrand, Pôle Pharmacie, F-63003 Clermont-Ferrand, France
2 : Université Clermont Auvergne, Institut de Chimie de Clermont- Ferrand. UMR CNRS 6296, F-63000 Clermont-Ferrand, France

La pharmacie à usage intérieur (PUI) de notre CHU réalise des préparations non stériles et stériles. Cette activité présentant des risques importants, nous avons voulu les évaluer en réalisant une cartographie des risques afin de déterminer notre niveau de maitrise et de définir des axes d’amélioration.

Matériel et méthodes
Un groupe de travail composé de 3 pharmaciens, 3 internes en pharmacie, 12 préparateurs en pharmacie et un opérateur logistique a été constitué et 14 réunions ont été organisées. La démarche, selon la méthode AMDEC, a comporté plusieurs étapes : description du processus, identification et évaluation des risques bruts selon l’échelle institutionnelle de notre CHU qui comporte 5 niveaux (causes possibles, fréquence, gravité pour les patients), description pour chaque risque des moyens de maitrise, évaluation des risques nets. La saisie des données concernant la fiabilité, la pertinence, la supervision, et la formalisation des moyens de maitrise a permis le calcul du niveau de maitrise sur une échelle à 4 niveaux.

Résultats
26 risques ont été identifiés, dont 13 portaient sur plusieurs étapes du processus. Les risques bruts se répartissaient en 4 risques majeurs, 20 forts, 2 modérés et 0 faibles. L’application des moyens de maitrise permet d’obtenir 0 risque majeur, 12 risques forts, 12 risques modérés et 2 risques faibles. L’analyse des moyens de maitrise donne les résultats suivants :
* 14 (53.8%) risques sont très bien maitrisés (niveau 4/4), dont 2 (7.69%) parmi les risques forts : risques d’absence d’analyse pharmaceutique ou d’erreur dans cette analyse
* 10 (38.46%) sont cotés 3/4, dont 9 (34.61%) parmi les risques nets forts : risques de contamination microbiologique ou chimique, d’erreur de calcul/pesée, d’erreur dans le choix de la préparation à réaliser, d’oubli, d’erreur dans le choix des matières premières, de rupture de stock de matière première ou de préparation, d’erreur de délivrance
* 2 (7.69%) sont à un niveau 2/4 et sont donc mal maitrisés, dont 1 (3.84%) parmi les risques nets forts : risques liés à la communication interpersonnes/intersecteurs

Conclusion
Cette étude confirme que l’activité de production génère des risques importants, et montre que la majorité d’entre eux est bien maitrisée dans notre PUI.
Le travail devra porter en priorité sur les risques nets forts les moins bien maitrisés. Des travaux en cours sur la formation des personnels et sur les requalifications des salles et des équipements devraient permettre d’améliorer rapidement les résultats.

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