Le plateau des erreurs : un outil de simulation pour évaluer les pratiques professionnelles au sein d’une unité de production de chimiothérapie

Tristan Rubin1, Clément Cappelier1, Florine Chollet1, Sonia Mitreski1, Victor Massot1, Chloé Plichon1, Virginie Andre1, Xavier Pourrat2
1 Unité de Biopharmacie Clinique Oncologique, CHRU Tours, France
2 Pharmacie Trousseau, CHRU Tours, France

Introduction
La préparation des plateaux comprenant le matériel nécessaire à la préparation d’une chimiothérapie est la première étape du circuit de fabrication de cytotoxiques. Il s’agit d’une étape clé du processus où une erreur de plateau peut engendrer une erreur de fabrication. Suite à de nombreuses non conformités de préparation de plateau relevées sur l’année, il est décidé de créer un outil de simulation d’erreur de plateau. L’objectif est de faire un état des lieux des connaissances du personnel à l’aide de cet outil et de mettre en place des actions d’amélioration ciblées pour réduire les non conformités de plateaux.

Méthode
Le plateau des erreurs a été créé sur la base de 9 Kits de préparation de plateau dans lesquels sont glissées volontairement entre 0 et 9 erreurs. Ils sont représentatifs de préparations quotidiennes de niveau de difficulté variable. Trois erreurs graves pouvant avoir un impact sur le patient ont été glissées dans différent kits. Chaque kit comprend un scenario, une étiquette patient, une capture d’écran de la fiche de fabrication et préparation plateau extrait du logiciel Chimio® et du matériel. Ce plateau des erreurs a ensuite été proposé à l’ensemble du personnel de l’unité avec pour consigne d’être réalisé seul et sans temps imparti. Les résultats des participants ont été relevés dans un fichier Excel avec les données suivantes : statut professionnel, nombre et type d’erreur par plateau.

Résultats
En 2 mois, 31 personnes de l’unité ont participé : pharmaciens, internes, préparateurs en pharmacie et ouvriers professionnels (OP). Le taux d’erreur moyen par participant est de 32,52% et le taux d’erreur par kit varie de 7,41% à 64,71%. Les OP qui réalisent quotidiennement le plus de plateau sans réalisation de préparations, ont un taux d’erreur moyen de 48,46%. Ils ont fait des erreurs de choix de seringues (28,05%), de flacons de principe actif (24,08%), de contenants (21,5%), de petits matériels comme l’oubli de raccord (18,55%) et erreur de choix de tubulure (7,82%). Sur l’ensemble du personnel et parmi les 3 erreurs graves, le flacon de principe actif périmé a été vu dans 40% des cas, l’erreur de seringue d’intrathécale dans 84% des cas et l’erreur de solvant dans 53% des cas.

Discussion-conclusion
Cette étude met en évidence des lacunes dans les connaissances du matériel adapté aux préparations de plateaux. Au vu des résultats, différentes actions ont été mises en place : des check list du matériel nécessaire pour 15 plateaux identifiés comme complexe ont été créés. Un étiquetage de l’ensemble des bacs de rangement du matériel a été réalisé pour réduire les risques de confusion. Un « guide du plateau » destiné au personnel contenant l’essentiel des connaissances sur le matériel et les préparations de cytotoxiques est en cours de création. Enfin, il sera mis en place une évaluation en routine après la formation du nouveau personnel par la réalisation systématique du plateau des erreurs.

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