La zone à atmosphère contrôlée (ZAC) des erreurs : apprendre autrement

J. Bellegarde1, R. Kimbidima1, R. Veillet1, S. Trevis1, V. Sautou2 1 CHU Clermont-Ferrand, Pôle Pharmacie, F-63003 Clermont-Ferrand, France
2 Université Clermont Auvergne, CHU Clermont Ferrand, CNRS, SIGMA Clermont,
ICCF, F-63000 Clermont-Ferrand, France

Objectif

Cet exercice de simulation a été organisé afin de sensibiliser les préparateurs (PPH) de notre unité de préparation des anticancéreux aux erreurs de préparation et d’enrichir leur formation continue.

Méthode

2 ateliers (A1 et A2) ont été réalisés sur 2 demi-journées afin de faire participer un maximum de PPH ; un isolateur a été dédié à cette activité. 13(A1) et 15 erreurs (A2) ont été introduites sur 3 étapes du circuit : préparation des plateaux, réalisation des préparations et libération des préparations. Elles portaient sur l’identité, le lot et la péremption des produits, solvants et dispositifs médicaux, les étapes de réalisation des préparations et l’aspect final et l’identification des préparations. En fin d’exercice l’interne réalisait une correction individuelle et remettait une synthèse écrite aux participants.

Résultats

8 PPH sur 10 ont participé (4 par atelier) ; chacun a consacré environ 30min à l’atelier. La note moyenne de l’équipe est de 15,5/20 (18,1/20 pour A1 et 13,3/20 pour A2). 80,6% des erreurs de préparation de plateaux ont été retrouvées, 77,8% de celles concernant la réalisation de la préparation et 75% de celles portant sur la libération.
Les erreurs les plus difficilement retrouvées sont le volume de reliquat restant dans le flacon insuffisant, le champ à l’envers et l’utilisation d’un reliquat périmé.
100% des PPH sont satisfaits de cet exercice et souhaiteraient le réitérer.

Discussion

Ce concept a été bien accueilli par les PPH, qui ont apprécié le côté ludique et innovant de l’exercice qui sera reconduit. Celui-ci a nécessité un important travail de préparation par les pharmaciens et a impliqué une organisation rigoureuse.
Certaines erreurs introduites involontairement ont été relevées par les PPH : une vigilance accrue et une vérification plus minutieuse avant l’exercice seront indispensables lors de l’organisation des prochains ateliers.

Forum de discussion

Le GERPAC met à disposition des adhérents à jour de leur cotisation un forum dédié spécifiquement aux discussions sur la PHARMACOTECHNIE

Aller au forum

GERPAC
Association Loi 1901
Siège social : Chez Jean-Yves Jomier / 8ter rue Léon Bussat, 64000 PAU
Immatriculation formation N° 72 64 035 30 64
Contacts Mentions légales