Isolateur des erreurs numériques : utilisation de l’outil DRUGCAM® pour la formation continue des préparateurs

Mathilde DE OLIVEIRA LOPES , Thomas BRIAND, Nicolas CASSOU, Cécile PARTANT Pharmacie, Centre Hospitalier de Cornouaille, 14 Avenue Yves Thépot, 29000 QUIMPER

Introduction
Dans le but de compléter la formation continue des préparateurs de l’unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques (URCC), nous avons créé un isolateur des erreurs numérique inspiré de la « chambre des erreurs » avec l’outil DrugCam®. Dans l’objectif de la sécurisation des préparations des médicaments anticancéreux injectables, notre URCC est doté du système de vidéocapture DrugCam® depuis juin 2017, interfacé avec notre logiciel Chimio® permettant la validation des étapes critiques de la fabrication des poches de cytotoxiques. Ainsi ce projet s’inscrit dans une démarche de formation continue des préparateurs afin d’évaluer les bonnes pratiques de préparations des chimiothérapies.

Matériels & méthode
L’outil a été réalisé suite à la réalisation de 3 vidéos « erreurs » avec l’aide du préparateur en pharmacie hospitalière (PPH) référent formation de l’URCC : une préparation d’une poche de 5FU comportant 14 erreurs, une préparation d’une seringue de cytarabine avec 5 erreurs et une préparation d’une poche de cisplatine avec 11 erreurs à retrouver. La plupart des erreurs ont été inspirées d’erreurs déjà déclarées par les PPH. Les erreurs à retrouver portaient sur la manipulation (position des spikes, purge des perfuseurs, ...), sur le risque de contamination (champ souillé, absence de gant stérile, ...), et aussi sur l’environnement de travail (seringues usagées non jetées, poubelle pleine non vidée...).
Des sessions de formation en groupes de 2 à 3 PPH ont été réalisées. Un temps de discussion était accordé entre chaque vidéo pour effectuer les corrections, ainsi que le rappel des bonnes pratiques de préparation adaptées à chaque situation, afin d’harmoniser nos pratiques.

Résultats & discussion
Tous les PPH participant à l’activité de l’URCC ont pu assister aux sessions de visionnage de l’isolateur des erreurs (n=15). Sur la vidéo « erreur » de la préparation d’une poche de 5FU, en moyenne 8,5 erreurs sur les 14 ont été retrouvés, 3,7/ 6 pour la préparation d’une seringue de cytarabine et 7,6/12 pour la préparation d’une poche de cisplatine. Les erreurs les plus détectées ont été l’absence de gans stériles, la présence de multiples flacons de reliquats sur le champ de travail, la non purge du perfuseur ou encore le réajustement des seringues sans compression en protection. Au contraire, le champ souillé n’a pas été détecté, ni le mauvais positionnement de l’étiquette sur les poches de cytotoxiques. Certaines erreurs n’ont pas été détectées par manque de qualité vidéo.

Conclusion
Cet exercice a été très apprécié par l’ensemble des PPH, notamment par le format vidéo « innovant » qui permet d’ancrer cet exercice dans le plan de formation continue des préparateurs. Ce projet pourrait également s’adapter à d’autres types de préparations (diffuseurs par exemple) afin de compléter la formation continue des PPH et celle des nouveaux arrivants.

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