Impact de la mise en place de mesures préventives après relevé de non-conformités (NC) au sein d’une unité de préparation des anticancéreux (UPA)

A. Cournede, B. Rigaud, A.S. Brun, A. Lagarde Pharmacie Centrale, UPA, CHU Dupuytren,
2 avenue Martin Luther King, 87042 Limoges Cedex, France

L’UPA du CHU de Limoges a été confrontée à une recrudescence de NC liées à la préparation des chimiothérapies en raison de mouvements de personnel. Suite à ce problème, l’équipe pharmaceutique a mis en place mi-mars 2007 des mesures préventives qui ont modifié l’organisation de l’unité. Elles mettent l’accent sur le double contrôle et sur la redéfinition des postes de travail.

Objectif
Evaluation de l’impact de ces mesures sur le nombre et la gravité des NC.

Méthode
De décembre 2006 à juin 2007, toutes les NC réalisées à l’UPA ont été relevées en fonction du lieu d’interception et classées en NC potentiellement graves ou non graves pour le patient. Deux périodes équivalentes de 3.5 mois ont été comparées (avant/après les mesures préventives).

Résultats
Après la mise en place des mesures, le nombre de NC a diminué de 65.3 % (49 vs 19). Les NC arrêtées dans les unités de soins sont passées de 23 (dont 60.9% étaient définies comme potentiellement graves) à 8 (dont 37.5% potentiellement graves). Une très nette réduction des coûts de NC (- 5976 €) a été notée ainsi qu’une amélioration des conditions de travail et de la motivation du personnel.

Discussion - Conclusion
La mise en place du double contrôle effectif de chaque étape de préparation a permis un recul important du nombre de NC, la plupart des erreurs étant probablement évitées au cours de la fabrication. La redéfinition des postes de travail a entraîné une plus grande vigilance des préparateurs. Ces mesures préventives ont donc été adoptées de façon unanime malgré un temps de fabrication légèrement plus long. Elles ont permis l’amélioration de la qualité des préparations, des conditions de travail, une diminution de coût et bien entendu, une meilleure sécurité pour le patient.

Forum de discussion

Le GERPAC met à disposition des adhérents à jour de leur cotisation un forum dédié spécifiquement aux discussions sur la PHARMACOTECHNIE

Aller au forum

GERPAC
Association Loi 1901
Siège social : Chez Jean-Yves Jomier / 8ter rue Léon Bussat, 64000 PAU
Immatriculation formation N° 72 64 035 30 64
Contacts Mentions légales