Cytarabine et concentrations différentes : comment risquer gros en pédiatrie !

M. Coussemacq, G. Baussant, J. Aubert, A. Wibaux, V. Moinard, C. Delette Service Pharmacie, Centre Hospitalier de Roubaix, France

Lors de la préparation de chimiothérapies au sein de notre unité de préparation centralisée des anticancéreux (UPCA), une poche de cytarabine 2,5 fois surdosée a été dispensée au service de Pédiatrie. Malgré un système Assurance Qualité comportant un certain nombre de verrous : double contrôle des flacons, fiche de fabrication avec commentaires ciblés (concentrations différentes) et contrôle final de la préparation avant dispensation au service, cette poche est parvenue au lit du patient. Cette erreur détectée in extremis avant administration a donné lieu à une analyse des dysfonctionnements.

Il apparaît que l’aide manipulateur s’est trompé de flacon lors de la préparation du plateau : 1g/20ml au lieu de 100mg/5ml : erreur d’inattention consécutive au changement d’étiquetage des flacons (décision Afssaps : 1g/20ml devenu 1000mg/20ml), le manipulateur a détecté cette erreur avant préparation et s’est fait confirmer par le pharmacien qu’il pouvait utiliser le flacon de 1g, et lors du contrôle final, il n’y avait plus possibilité de contrôler le flacon utilisé.

A l’issue de cet incident, une réunion de service a été organisée afin de mettre en place des actions correctives : utilisation d’une seule concentration de cytarabine au sein de l’UPCA, gestion des numéros de lot via le logiciel : ceci imposant pour chaque flacon un numéro de lot précis et limitant ainsi le risque de confusion entre différents dosages. Par ailleurs, l’AFSSAPS et le laboratoire commercialisant le produit ont été alerté du danger de la co-existence de concentrations différentes pour une même spécialité, mais n’ont pas donné suite à notre remarque. Le service de soins a également été informé des actions mises en place, afin de lui redonner confiance en la pharmacie et l’UPCA.

Cet incident qui aurait pu être fatal a resensibilisé le personnel de l’UPCA sur la responsabilité de chacun, l’importance d’une vigilance permanente à chaque étape et d’une bonne communication entre les différents acteurs.

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