Chimiothérapies administrées au domicile des patients

P. Thomaré Service Pharmacie Hôtel-Dieu-Hôpital Mère-Enfant, CHRU NANTES

Expérience du réseau ONCO Pays de la Loire
Enjeux et Perspectives

Le Réseau Régional (RR) de cancérologie Onco PL fédère six Réseaux territoriaux (RT) associatifs (loi 1901), qui maillent l’ensemble des départements de la région dont la Loire-Atlantique représentée par les RT de Nantes et de Saint-Nazaire (OCLE).
L’une des missions d’Onco PL relayées par les RT en lien avec les différents 3C du territoire concerné et définies selon un cahier des charges de l’INCa, est de mettre en place des projets d’alternatives à l’hospitalisation (mesure 41 du Plan cancer).
Dans ce cadre, le RR a porté respectivement en 2004 puis 2007 deux expérimentations de chimiothérapies (CT) administrées au domicile des patients : la 1ère sur OCLE sans préparation centralisée des médicaments, la seconde sur le RT de Nantes avec centralisation des fabrications au sein de la pharmacie à usage intérieur (PUI) Hôtel-Dieu/UPCO du CHU conformément aux dispositions réglementaires en vigueur.

Le réseau s’est appuyé sur six groupes de travail opérationnels multidisciplinaires afin de décliner ses différents objectifs stratégiques à savoir :

  • valider la typologie des chimiothérapies réalisables,
  • organiser des programmes de formations pour les professionnels de santé de proximité impliqués,
  • définir la typologie des patients et leurs critères d’éligibilité en complémentarité de l’offre de soins portée par l’HAD,
  • garantir une coordination des soins en s’appuyant, sur la base des modèles canadiens, sur une cellule de coordination territoriale paramédicale assurant l’interface entre les Etablissements de Santé (ES) et l’ensemble des acteurs libéraux impliqués. Le positionnement des acteurs de « terrain » (pharmaciens d’officine, médecins généralistes, IDE libérales), a été renforcé par la mise en œuvre de mesures dérogatoires valorisées sous la forme de forfaits d’actes financés par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS).
  • assurer l’information des acteurs et la traçabilité des actions en lien avec la structuration du DCC,
  • sécuriser le circuit du médicament du fait notamment de la préparation centralisée des CT injectables au sein d’une unité certifiée ISO 9001 V. 2000 et de la gestion des déchets.

L’évaluation de la 1ère expérimentation portée par le RT OCLE a permis de valider les protocoles, les procédures de soins, le modèle de coordination ainsi que l’implication des acteurs sous la forme de chartes (bilan 2004-2007 : 542 patients pris en charge au total pour 728 cures de CT, 879 perfusions hors CT et 1513 surveillances de pompes) (cf. schéma 1) .

L’évaluation de la seconde initiée fin janvier 2007 sur le RT de Nantes puis étendue au RT OCLE en mars 2008 a permis de valider le rôle de la PUI centralisatrice et notamment les aspects logistiques de colisage et de transport des CT préparées en son sein (116 patients pris en charge pour 793 cures de CT, file active : 42 patients) (cf. schéma 2).

Les résultats d’une étude médico-économique préliminaire portant sur les 41 premiers patients pris en charge montrent, sous l’angle du payeur, que globalement une CT réalisée à domicile respecte la qualité de vie des patients et génère en moyenne une économie de 28,2 % comparativement à un séjour en hôpital de jour public (340 €. versus 473.35 €).

Les perspectives se déclinent selon 3 axes :

  • un déploiement thématique aux autres RT de l’ensemble des soins à domicile en adéquation avec les besoins des patients au-delà de la CT intraveineuse afin de structurer les liens « ville-hôpital »(CT orale et éducation thérapeutique, soins à domicile depuis la coordination de perfusions simples à la nutrition entérale et parentérale, soins de support oncologiques),
  • le développement d’un partenariat RT/HAD ainsi que RT/ établissements de SSR (structures complémentaires et synergiques) dans le respect des habilitations des sites impliqués, conformément aux recommandations du SROS de cancérologie,
  • une amélioration de la traçabilité des actions et des médicaments en particulier au niveau des professionnels de santé de proximité impliqués grâce à des outils technologiques tels que la RFID.

Les principaux risques identifiés sont liés :

  • aux difficultés de positionnement des établissements prescripteurs compte tenu du financement à l’activité. A cet égard, le positionnement des financeurs et des autorités de tutelle est indispensable afin de promouvoir les solutions qui d’un point de vue macro économique sont les plus pertinentes,
  • au mode de financement de la centralisation des préparations de CT par le biais des MIGAC qui n’est pas viable au delà d’une phase expérimentale, compte tenu de leur caractère aléatoire et non pérenne, à la nécessité d’évolution du projet dossier communicant en cancérologie (DCC) en lien avec l’avancée des travaux sur le dossier médical partagé (DMP) et sur le dossier pharmaceutique (DP).

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