Cherchez l’erreur !

E.Seguin, M.Friou, T.Genevee, C.Seara, E.Peyrilles, C.Giard, I.Ferry, M.Lafay, L.Escalup Pharmacie Institut Curie, 35 rue Dailly 92210 Saint Cloud

Objectifs

Les préparations de l’unité de production des anticancéreux sont vérifiées par un double contrôle visuel. Dernièrement certaines erreurs ont échappé à la vigilance du contrôleur. Dans une démarche qualité, nous avons organisé un atelier de mise en situation afin de re-sensibiliser le personnel de l’unité aux erreurs de préparation d’une part et de contribuer à la formation continue d’autre part.

Méthode

L’atelier comportait 10 préparations fictives à vérifier, dans lesquelles ont été introduites 22 erreurs portant sur le contrôle qualitatif : solvant, dispositifs médicaux (tubulure, seringue,…), dose, aspect final et issues du recueil quotidien des non conformités. L’atelier s’est déroulé sur 3 demi-journées. Chaque personne a disposé de 20 minutes pour confronter la préparation à sa fiche de fabrication factice et ainsi identifier les erreurs. Les personnes interrogées étaient toutes formées au double contrôle visuel. Les erreurs étaient cotées comme majeures (impact pour le patient ou la stabilité de la poche) ou mineures (impact sur l’utilisation de la préparation).

Résultats

Quatorze personnes sur 17 formées ont participé à l’atelier (3 pharmaciens, 1 cadre, 9 préparateurs et 1 interne). En moyenne, 19 erreurs sur 22 ont été identifiées (86%) (min=13, max=22).

Les 8 erreurs majeures ont été identifiées à 86% : 100% pour les 3 erreurs concernant la nature et le volume de solvant ; 76% pour les 3 erreurs sur l’aspect visuel final (erreur de produit) et 79% pour les 2 erreurs de dose (volume prélevé incorrect).

Les erreurs mineures ont été relevées à 86%. Les plus fréquemment repérées étaient : oubli d’opabag (100%), tubulure et/ou seringue inadaptée (96%) et tubulure non clampée (93%).
Certaines erreurs non intentionnelles ont également été identifiées.

Discussion/Conclusion

Ces bons résultats s’expliquent par davantage de concentration de la part du personnel, du fait que l’atelier ne se soit pas déroulé dans les conditions réelles de production et montrent que l’équipe est performante et bénéficie d’une bonne formation initiale.

En fin d’exercice, un retour individuel a été réalisé puis une synthèse collective des résultats anonymes a été présentée à l’équipe.

Cet atelier a été apprécié et bien accueilli. Il pourra être utilisé lors de la formation initiale au contrôle final des nouveaux arrivants et semble être un bon outil de formation continue pour sensibiliser le personnel (manipulateurs et contrôleurs).

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