Analyse des Feuilles d’Evènements Indésirables (FEI) : un outil d’amélioration de la cartographie des risques liés à la Préparation des Doses à Administrer Automatisée (PDAA)

M. Cadart , B. Rousset, S. Armand-Branger CESAME (Centre de Santé Mentale Angevin), Ste Gemmes sur Loire,
BP 50089 49137 Les Ponts de Cé Cedex 9, France

Objectif

La PUI du CESAME s’est dotée d’un automate de PDA afin de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients. Avant sa mise en place, une cartographie des risques a priori a été réalisée afin de sécuriser le process.

L’objectif de l’étude est la mise à jour de cette cartographie en se basant sur l’analyse des dysfonctionnements notifiés durant les dix premiers mois de production.

Méthode

Analyse rétroactive des FEI concernant la PDAAA émises par les services de soins : catégorisation des événements répertoriés et calcul des fréquences observées.
Si risque prédéfini : révision de la cotation du risque en se basant sur la fréquence.
Si risque non prédéfini : introduction du risque avec sa cotation.
La cotation du risque s’effectue par la combinaison de 2 échelles, fréquence et gravité, à 4 niveaux. Il en résulte une criticité graduée de 1 à 16.

Résultats

  • 1 nouvelle étape à risque identifiée et cotée concernant le paramétrage des médicaments dans le logiciel de production,
  • 4 risques cotés à la hausse : 2 concernant la production, 1 le déconditionnement et 1 le contrôle visuel,
  • 88% des erreurs de la PUI sont liées à une défaillance lors du contrôle visuel de la production par le préparateur.

Discussion/Conclusion

La criticité à 16 de l’étape de contrôle rend urgente la mise en place de mesures correctives : cloisonnement du local de production, éviction du téléphone et reprise en équipe de la procédure « Mise en Œuvre de la PDA automatisée ». Si ces actions d’amélioration sont insuffisantes, l’utilisation d’un automate de contrôle sera envisagée.

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